Uveitis anterior

Symptome

  • Schmerzen, Rötung, Photophobie, Tränen, evtl. Visusreduktion

Anamnese

  • erster Schub oder rezidivierend?
  • Systemerkrankungen/ rheumatologische Begleiterkrankungen?
  • Erweiterte Anamnese:
    • Symptome: Gelenkschmerzen, Rückenschmerzen, Hauterscheinungen, Verfärbungen/ Taubheitsgefühl an Händen und Füssen, Durchfall, Nachtschweiss, Fieber, Gewichtsverlust, trockener Mund/ Augen, Herpesbläschen, Ulcera im Mund/ Genitalbereich
    • Weiteres: Reiseanamnese, Abstammung, Tiere, Zeckenbiss, Rauch/Trinkgewohnheiten, Drogenkonsum, Sexualanamnese, Medikamente, Beruf, Familienanamnese

Ätiologie

  • nicht-granulomatös
    • idiopathisch (ca 50%)
    • autoimmun: HLA-B27 assoziiert: M. Bechterew, reaktive Arthritis, Psoriasis Arthritis, entzündliche Darmerkrankungen, M. Behcet (HLA-B51), Juvenile rheumatoide Arthritis, Kawasaki-Syndrom, andere Autoimmunerkrankungen (Lupus erythematodes, Polychondritis, Wegener Granulomatose, interstitielle Nephritis)
    • andere: postoperativ, Trauma, UGH-Syndrom
  • granulomatös

Befunde

  • Ziliare Gefässinjektion
  • Reizmiose
  • Vorderkammer-Reiz, Tyndall, evtl Fibrin, Hypopyon
  • Endothelbeschläge
    • fein („stellate“): ganz feine Präzipitate, häufig gesamtes Endothel
    • klein, nicht-granulomatös
    • granulomatös („mutton-fat“): grosse, „fettige“ Präzipitate, häufig inferiores Endothel
  • posteriore Synechien
  • Iris-Knötchen (Busacca/Koeppe), Irisatrophie (diffus, fokal, segmental), Heterochromie
  • evtl GK-Zellen (bei Spill-Over)
  • evtl erhöhter Intraokulardruck (-> HSV, Posner-Schlossmann, Fuchs‘ Heterochromiezyklitis)

Untersuchung / Vorgehen

  • Unterscheiden ob granulomatös oder nicht-granulomatös
    • nicht-granulomatös: kleine feine staubartige Endothelpräzipitate
    • granulomatös: etwas grössere Präzipitate, „speckartig“, zum Teil konfluierend häufig inferior im Arlt’schen Dreieck
      • kleine sternförmige Präzipitate über gesamtem Endothel verteilt (ebenfalls granulomatös) bei Fuchs‘ Heterochromiezyklitis
  • Hornhaut-Epithel
    • Dendritica: HSV
      • bäumchenartige Ulzeration, im Epithel eingesunken, stumpfe Enden mit „terminal bulbs“  1  2
      • fluo-positiv
    • Pseudodendritica: VZV
      • zentrales Bäumchen, erhaben, eher spitze Enden ohne „terminal bulbs“  3
      • nur schwach fluo-positiv
  • Augendruck
    • erhöht: typischerweise bei granulomatöser: HSV, VZV, Fuchs’s Heterochromiezyklitis, Sarkoidose
    • tief: typischerweise bei schwerer Uveitis mit Entzündung des Ziliarkörpers, zB bei HLA-B27+ (non-granulomatös)
  • Iris
    • Atrophie
      • diffus (patchy) Iristransilluminationen: HSV, Fuchs‘ Heterochromiezyklitis
        • bei Fuchs‘ ist betroffene Iris normalerweise heller (=Heterochromie)
          • CAVE: bei sehr heller Iris kann sie auch dunkler sein als Gegenseite
      • sektorförmige Iristransilluminationen: VZV
    • Granulome: knötchenartige Veränderungen bei granulomatöser Uveitis (Sarkoidose, Tuberkulose, Fuchs‘ Heterochromiezyklitis)
      • Koeppe: an Pupillarrand
      • Busacca: Irisstroma
      • Berlin: im Kammerwinkel, typ. bei Sarkoidose
  • Linse
    • hintere Schalentrübung: Heterochromiezyklitis
  • typisch einseitig: Fuchs‘ Heterochromiezyklitis

Diagnostik/ Abklärungen

  • bei mildem ersten Schub ohne Hinweis auf Systemerkrankung: keine Abklärung
  • bei schwerer Erstmanifestation oder bei redizivierenden Uveitiden:
    • Diff.- Blutbild, CRP, BSR, ANA, Lues, HLA-B 27, Borreliose, evtl. ACE + Lysozym
    • Röntgen Thorax
  • evtl Vorderkammerpunktion (z.B. bei segmentaler Irisatrophie bei V.a. HSV oder bei fehlendem Therapieansprechen)
  • evtl Rheuma-Konsil

Therapie

  • Pred Forte AT initial meistens stündlich (bzw abhängig von Zellreiz) + evtl. zusätzlich Ultracortenol AS zur Nacht; bei gutem Ansprechen langsam reduzieren
    • mögliches Schema:
      • Predforte 1-stündlich für 1 Woche, dann 2-stündlich für 1 Woche, dann 5x/d für 1 Woche, dann 4x/d für 1 Woche,
        dann 3x/d für 1 Woche, dann 2x/d für 1 Woche, dann 1x/d für 1 Woche, dann STOP
  • Scopolamine AT 2x/d bei deutlichem Vorderkammerreiz (zur Verhinderung von posterioren Synechien)
  • bei lang persistierendem Vorderkammer-Reiz/ ausgeprägter Entzündung:
    • ggf.  systemische Therapie mit Spiricort, initial 1mg/kg KG oder subkonjunktivale Applikation von Kortison (Kenakort -> 20mg aus 40mg Ampulle in Spritze aufziehen, dann 10mg superior und 10mg inferior oder 20mg inferior nach Lokalanästhesie subkonjunktival injizieren)
    • CAVE: vor Therapiebeginn mit systemischen Steroiden infektiöse Ursachen ausschliessen!

Quellen