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Befunde und Diagnostik
- typ. akuter Beginn einer vertikalen Diplopie ohne Ptosis in Kombination mit einer charakteristischen Kopfposition
- Kopfneigung und Gesichtsdrehung zur gesunden Seite mit leichter Senkung des Kinns
- das betroffene Auge steht höher
- Bielschowsky-Kopfneigetest: bei einer Trochlearisparese ist die Abweichung geringer, wenn der Kopf zur anderen Seite geneigt wird; merke „BOOT = better on opposite tilt“
- Bei einer Excyclorotation von mehr als 7 Grad ist eine bilaterale Trochlearisparese wahrscheinlich
3 Step Test
- Hypertropie durch Schwäche eines Augenmuskels: Welcher Muskel ist betroffen?
- 1. Step: Welches Auge steht höher in Primärposition?
- 2. Step: Zunahme der Hypertropie bei Blick nach links oder rechts?
- 3. Step: Zunahme der Hypertropie bei Kopfneigung nach links oder rechts?
- Beispiel für Trochlearis-Parese rechts
- 4. Step: Double Maddox Rod Test
- Bestätigung und Ausmessung von Torsion
- unilateral: typischerweise <10° Exzyklorotation
- bilateral: typischerweise >10° Exzyklorotation
- 5. Step: Test in liegender und sitzender Position
- bei V.a. Skew-Deviation: Abnahme der Deviation in liegender Position
- wichtig, da Skew-Deviation fast nie benigne: V.a. Fossa posterior Läsion!
- bei Trochlearis-Parese: kein Unterschied zwischen liegender und sitzender Position
- bei V.a. Skew-Deviation: Abnahme der Deviation in liegender Position
Bilaterale Trochlearis-Parese
- in primärer Position oft ohne sichtbare Deviation
- „Reversing“ Hypertropia 1 : rechtes Auge höher bei Blick nach links, linkes Auge höher bei Blick nach rechts
- Double Maddox Rod Test mit >10° Exzyklorotation
- V-Phänomen-Esotropie: bei Blick nach unten Zunahme des Schielens!
- deshalb automatisch leichte Senkung des Kinns
- bilateral positiver Bielschowsky-Kopfneigetest
- CAVE: schwierig zu erkennen: Bei Trauma immer daran denken! Bildgebung!
Ursachen
- Trauma: häufig bilateral
- vaskuläre Läsionen (häufig bei Diabetes und arterieller Hypertonie)
- kongenital
- häufig erste Symptome bei Dekompensation im Erwachsenenalter
- typischerweise mit hoher vertikaler Fusionsbreite (>10 Prismendiopter)
- alte Fotos anschauen: Kopfzwangshaltung?
- idiopathisch
- demyelinisierend
- selten: Riesenzellarteriitis, Tumor, Hydrozephalus, Aneurysmen
Vorgehen bei isolierten Trochlearis-Paresen
- bei Pat. > 50/60 Jahren mit bekannten kardiovaskulären Risikofaktoren:
- vorerst abwartendes Prozedere bei sehr wahrscheinlicher mikrovaskulärer Ätiologie (ist typischerweise nicht schmerzhaft)
- Ausschluss Riesenzellarteriitis (klinisch) -> bei Verdacht: Blutentnahme (Blutbild, CRP, BSG)
- in der 1. – 2. Woche nach Ereignis ist eine Verschlechterung des Befundes möglich, danach sollte es zu einer Besserung kommen
- bei Zunahme der Parese nach 6 – 8 Wochen -> MRI Schädel planen (bei Trochlearisparese Indikation für Bildgebung eher grosszügiger als bei Abducensparesen stellen, da öfters nicht mikrovaskulär bedingt)
- bei ausbleibender Besserung nach ca. 3 Monaten -> MRI Schädel planen
- bei jungen Pat. <50/60 ohne bekannte kardiovaskulären Risikofaktoren:
- MRI Schädel zeitnah (innert 1 Woche, nicht notfallmässig) planen
- bei N.IV-Parese und Zoster ophthalmicus
- MRI Schädel Angio inkl. black blood Sequenzen durchführen mit Frage nach zerebraler Vaskulitis (denn wenn letzteres bestätigt würde, ist eine intravenöse antivirale Therapie indiziert!)
- bei N. IV-Paresen in Kombination mit anderen neurologischen Symptomen oder bei kombinierten Hirnnervenparesen
- Pat. zur Weiterabklärung notfallmässig zu den Neurologen schicken
Hess-Weiss-/ Tangentenskala-Untersuchung
- einfacher guter Test, gibt Hinweise auf Art der Parese
- ca. ab dem 6. Lebensjahr möglich
- Voraussetzung ist ein normales Binokularsehen
- rot eingezeichnet = rechtes Auge
- blau eingezeichnet = linkes Auge
- 1 Häuschen beim Hess-Weiss entspricht 5 Prismendioptrien, bei der Tangentenskala 5°
- Trochlearis-Parese links
Quellen
- EyeWiki Cranial Nerve IV Palsy
- Trochlear Nerve by Dr. Andrew G. Lee
- Bilateral 4th Nerve Palsy by Dr. Andrew G. Lee
- 3 Step Test by Dr. Andrew G. Lee
- The Wills Eye Manual: Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease; Nika Bagheri MD, Brynn Wajda MD, et al; Lippincott Williams&Wilkins; 7. Auflage (2016)
- Kanski’s Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach; Jack J. Kanski MD, Brad Bowling MD; Saunders Ltd.; 8. Auflage (2015)
- 1 von Eyerounds.org, © The University of Iowa; Licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 3.0 Unported License.
- 1 Contributor: John Chen, MD, PhD; Photographer: Stefani Karakas, CRA