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Anamnese
- Unfallhergang, Amnesie (Schädelhirntrauma benötigt 24h Überwachung), Nasenbluten, Doppelbilder
- Beruf (zB. Trompeter, Taucher)
- Systemische Therapie: Antikoagulation, Allergien
Untersuchung
- Inspektion (Hämatom, Schwellung, Quetsch-Riss-Wunde)
- Pupillenreaktion
- bei RAPD -> sofortiges Handeln
- Ausschluss einer Optikuskompression durch Knochensplitter oder Blutung
- Visus
- Ishihara / Rotentsättigung
- Kontusionszeichen in Spalt und Fundus, Tensio, Papille
- Motilität (Duktions-Test: DD inkarzerierter Muskel / Muskelödem), Doppelbilder, Hypoglobus, Ptose
- Palpation (Emphysem mit Krepitation, Stufenbildung), Sensibilitätsstörungen? (infraorbitale Sensibilität), Nasenbeinfraktur?, Kieferschluss prüfen (LeFort Fraktur? Jochbein? Zähne?)
- GF fingerperimetrisch
- Goldmann oder Octopus bei V.a. GF-Defekt
- Hertel mit Gerätangabe (Enophthalmus)
- Fotodokumentation (sehr wichtig bei möglichen polizeilichen Ermittlungen nach Schlägereien/ Angriffen/ Versicherungsansprüchen), möglichst inkl. Motilität
- Kinder: white fracture (Grünholzfraktur ohne klare radiologische Frakturzeichen).
- Oculocardialer Reflex: Übelkeit/ Bradykardie beim Aufblick = indirekter Hinweis auf Muskelinkarzeration
Procedere
- Schneuzverbot für 2 Wochen, Valsalva meiden (Trompeter, Blasmusiker und Taucher können je nach Fraktur bis zu 3 Monate Probleme haben)
- Tetanusschutz bei offenen Wunden
- Antibiotische Abschirmung, besonders bei Incompliance betreffend Valsalva / Schneuzverbot und bei Infektzeichen
- Optionen:
- Augmentin. 625 mg 3x/Tag p.o. / i.v.
- Ciprofloxacin 500 mg 2x/Tag p.o. (400 mg i.v. 2x/Tag)
- Cefazolin 1 g x2/Tag i.v.
- Abschwellende Massnahmen (Kühlen!, evtl. Mefenazid 500 mg 3x/d p.o.)
- Spezielle Schmerzmedikation in der Regel nicht nötig, bei starken Schmerzen andere Schmerzursache suchen, Tinel prüfen (inkarzerierter N. infraorbitalis?)
- Bildgebung: CT Dünnschicht Orbita (3mm) / NNH auch axial und coronar innert 24 h
- Bei allen CTs auf Flüssigkeitsspiegel im Sinus bzw. auf Luft periokulär als indirekter Frakturhinweis achten
- Bei Vd. a. Optikusneuropathie, RAPD –> CT sofort! zur Evaluation einer möglichen Optikusdekompression innert 3-6 Stunden.
- Hochdosierte Steroidgabe für 3 Tage diskutieren
Operationsindikationen
- Dringende Operation:
- Opticuskompression
- Instabile Frakturen
- Intraorbitaler Fremdkörper
- Okulokardialer Reflex v.a. beim Kind
- Kinder: Entschluss betreffs OP-Indikation innert 2-3 Tagen
- Erbrechen, Bradykardie beim Prüfen der Augenmotilität weist auf Inkarzeration hin (Oculocardialer Reflex), trotz fehlendem radiologischen Nachweises: Grünholzfraktur!
- Innert 2 Wochen:
- Persistierende Doppelbilder aufgrund einer Muskelinkarzeration (Duktions-Test positiv). Meist bei kleinen Frakturen
- Enophthalmus (>2mm) / Hypoglobus. Meist bei grossen Frakturen
- Sensibilitätsstörungen: infraorbitale Sensibilitätsstörung primär kein Operationsgrund. Dekompression nur bei Schmerzen in diesem Bereich
- Grossflächiger Orbitabodendefekt (>50% Orbitaboden): Risiko für späteren Enophthalmus
- Beobachtung:
- Minimale Doppelbilder (klinische Verbesserung in ersten Wochen)
- subjektiv nicht störender Enopthalmus und Hypoglobus (kann auch später versorgt werden)
- Gute Motilität, ohne Hinweis auf einen inkarzerierten Muskel im CT
Quellen
- EyeWiki Orbital Floor Fractures
- The Wills Eye Manual: Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease; Nika Bagheri MD, Brynn Wajda MD, et al; Lippincott Williams&Wilkins; 7. Auflage (2016)
- Kanski’s Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach; Jack J. Kanski MD, Brad Bowling MD; Saunders Ltd.; 8. Auflage (2015)