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Symptome/Befunde

• Stärkste Kopfschmerzen typisch bei rupturiertem Aneurysma
  • Cave: Schmerzen können auch bei mikroangiopathischen Läsionen auftreten!
• Doppelbilder
• Ptosis (komplett oder partiell)
• Pupille mydriatisch? Pupillenreaktion verlangsamt?
• Abweichung des Auges nach inferior temporal (komplett oder partiell)
  • Motilität eingeschränkt

Wichtige Ursachen

• Aneurysma der Arteria communicans posterior
  • gefährlichste Ursache, muss ausgeschlossen werden!
• Stroke, Tumor, demyelinisierende Erkrankungen
• Riesenzellarteriitis
  • selten, aber daran denken bei älteren Patienten mit neu aufgetretenen Doppelbildern!
    • kann selten das einzige Symptom sein

Vorgehen

• isolierte N. III Parese?
  • andere Hirnnerven (IV, V, VI) betroffen?
    • falls ja kommen andere Lokalisation in Frage wie zB. Sinus cavernosus, Hirnstamm
• notfallmässiges CT nativ oder gleich CT-Angio mit Frage nach Subarachnoidalblutung bei rupturiertem Aneurysmas der A. communicans posterior
  • falls sofort möglich alternativ MRI-Angio
• falls CT / CT-Angio negativ: MRI-Angio mit Frage nach Stroke, Tumor, demyelinisierende Erkrankung
•  Pupillenbeteiligung
  • typisch bei Aneurysmen, Trauma, Uncusherniation
  • untypisch bei mikroangiopathischer Ursache (arterielle Hypertonie, Diabetes)
  • theoretisch ist bei kompletter Oculomotorius-Parese ohne Pupillenbeteiligung und vorhandenen kardiovaskulären Risikofaktoren eine Bildgebung nicht zwingend, im Normalfall wird dennoch ein CT-Schädel durchgeführt
• falls im Verlauf keine Besserung der Parese innerhalb von 3 Monaten:
  • ergänzende MRI/MRA-Untersuchung veranlassen
• bei Oculomotorius-Parese und Zoster ophthalmicus
  • MRI Schädel Angio inkl. Black blood Sequenzen durchführen mit Frage nach cerebraler Vaskulitis (denn wenn letzteres bestätigt würde, ist eine intravenöse antivirale Therapie indiziert!)

Hess-Weiss-/ Tangentenskala-Untersuchung

• einfacher guter Test, gibt Hinweise auf Art der Parese
• ca. ab dem 6. Lebensjahr möglich
• Voraussetzung ist ein normales Binokularsehen
• rot eingezeichnet = rechtes Auge
• blau eingezeichnet = linkes Auge
• 1 Häuschen beim Hess-Weiss entspricht 5 Prismendioptrien, bei der Tangentenskala 5°
• Partielle Okulomotoriusparese rechts
• Partielle Okulomotoriusparese links

Exzellentes Video von Dr. Andrew G. Lee

Quellen

• EyeWiki Acquired Oculomotor Nerve Palsy
• EyeWiki Congenital Third Nerve Palsy
• AAO Third Nerve Palsy
• The Wills Eye Manual: Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease; Nika Bagheri MD, Brynn Wajda MD, et al; Lippincott Williams&Wilkins; 7. Auflage (2016)
• Kanski’s Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach; Jack J. Kanski MD, Brad Bowling MD; Saunders Ltd.; 8. Auflage (2015)