Herpes simplex Keratitis

Befunde

Epitheliale Keratitis

  • Punktförmige Keratitis
  • Dendritica: fluo-positive bäumchenartige Ulzeration, im Epithel eingesunken, stumpfe Enden mit „terminal bulbs“ 1  2
  • Geographica: grösserer Epitheldefekt mit Dendritica-ähnlichen Rändern 3
  • Sensibilität typischerweise vermindert

Neurotrophes Ulcer (siehe Neurotrophe Keratopathie)

  • Persistierende Epitheldefekte
  • Kann zu stromaler Einschmelzung und Perforation führen

Stromale Keratitis und Endotheliitis

  • Whs. Immunreaktionen auf Virus-Antigene
  • Stromale Trübungen
  • Disziformes (rundes) Stroma-/Epithelödem oberhalb lokalisierter Endotheliitis
    • typ. mit Endothelpräzipitaten

Keratouveitis

  • siehe Uveitis anterior
  • Definition
    • Keratouveitis = Uveitis anterior + Keratitis
    • Uveitis anterior = ohne Keratitis
  • fein-granulomatösen Endothelbeschläge, Vorderkammer-Reiz, fleckige Irisatrophie, erhöhter Augendruck (wegen Iridocyclitis)

Akute retinale Nekrose (ARN)

Vorgehen

  • Anamnese: frühere Episoden
  • Hautbefunde: Bläschen in V1 spricht für VZV, nur ums Auge eher HSV
  • Spaltlampenuntersuch
    • Hornhaut: Epithel: Dendritica? Ulcus? Stromale Infiltrate? Stromaverdünnung? Hornhautvaskularisationen? Präzipitate? Sensibilität?
    • Vorderkammer: Zellreiz? Tyndall?
    • Iris: Transilluminationen? (HSV: diffus; VZV: patchy) Posteriore Synechien?
    • Augendruck: im Seitenvergleich: erhöht? Tief?
      • CAVE: zuerst Sensibilität prüfen

Diagnostik

  • Wenn typische Klinik mit Dendritica ist ein Abstrich nicht zwingend
    • Abstrich für PCR mit Tupfer oder Kimuraspatel im Bereich der Dendritica loses Epithel entfernen, reduziert dadurch Virenload
  • Ggf. Vorderkammer-Punktion für PCR: bei rezidivierenden Episoden mit Uveitis, bei denen HSV nie nachgewiesen wurde

Therapie

Epitheliale Keratitis

  • Zovirax AS 5xtgl.
    Alternativ Valtrex 3x500mg tgl. (bei Oberflächenproblemen oder wenn Applikation von Salben erschwert ist)
  • Bei grossen Epitheldefekten ggf. antibiotisch abschirmen (zB Tobrex AT 3xtgl oder Floxal SDU 3xtgl)
  • Bei Keratouveitis (siehe Uveitis anterior):
    • ggf. Scopolamin AT 2xtgl. zur Verhinderung posteriorer Synechien
    • evtl. Steroid-Tropfen (Pred forte AT / Dexafree SDU je nach Zellreiz (gut abwägen, da formell kontraindiziert bei epithelialem Befall)
  • bei nicht-heilenden Epitheldefekten:
    • bakterielle Superinfektion?
    • Akanthamöben?
    • Schlechte Compliance?
    • Epithel-Toxizität der Tropfen? -> Wechsel auf Valtrex p.o. und intensive Befeuchtung mit Tropfen ohne Konservierungsmittel

Stromale Keratitis und Endotheliitis

  • Kombination aus lokalen Steroiden und prophylaktischem Valtrex
    • zB Pred forte AT 4xtgl.
    • Bei Epitheldefekt Kombipräparat mit Antibiotikum, zB Tobradex AT 4xtgl.
    • Valtrex 3x500mg für 1-2 Wochen, danach reduzieren und für mehrere Monate prophylaktisch geben (zB Valtrex 2x250mg)
      • Vorsichtig reduzieren, je nach Häufigkeit der Rezidive auch als Langzeittherapie
      • CAVE: Kreatinin prüfen bei Dauertherapie

Neurotrophes Ulcer

Akute retinale Nekrose (ARN)

Verlaufskontrollen

  • Innerhalb 1 Woche: Therapieansprechen?
  • Danach 1-2-wöchentlich:
    • Beurteilung von: Epitheldefekt? Tiefe Ulcus? Vaskularisationen? Zellreiz? Augendruck?
  • Steroidtropfen nur langsam reduzieren (über Monate bis >1 Jahr)
  • Häufig Dauertherapie mit Valtrex nötig, Evaluation der minimal nötigen Dosis (notieren bei welcher Dosis ein Rezidiv auftritt!)

Quellen