Bakterielle Keratitis

Erreger

  • häufige Erreger
    • Staph. aureus, Streptokokken (S. pyogenes, S. pneumoniae)
    • Pseudomonas (häufig bei KL-Trägern)
  • Erreger, die intaktes Epithel durchdringen können
    • N. gonorrhoeae, N. meningitidis, C. diphtheriae, H. influenzae

Risikofaktoren

  • Kontaktlinsentragen (v.a. lange Tragezeiten, weiche Kontaktlinsen, schlechte KL-Hygiene)
  • Trauma
  • Erkrankungen der Augenoberfläche (Herpeskeratitis, trockenes Auge, chronische Blepharitis…)
  • lokale oder systemische Immunsuppressiva
  • Diabetes mellitus
  • Vitamin A Mangel

Diagnostik

  • Fotodokumentation
  • Abstrichentnahme bei
    • Infiltrat >1mm oder zentrale Sehachse betreffend oder kein Ansprechen auf initiale Therapie
    • bei nicht-zentralem Infiltrat <1mm: Abstrich nicht zwingend, Wahrscheinlichkeit für Keimnachweis klein
    • optimal: Direktpräparat, Kultur auf Bakterien + Pilze, evtl. Viren-PCR (HSV, VZV)
  • evtl. Kontaktlinsen-Behälter inklusive Kontaktlinse in Mikrobiologie einschicken oder aufbewahren
    • v.a. bei DD Akanthamöben, ansonsten wenig hilfreich, da Behälter immer kontaminiert sind

Therapie

  • bei einer Infiltratgrösse < 1mm:
    • Floxal AT 5x/d bis stündlich und nachts Floxal AS
  • ab einer Infiltratgrösse > 1mm:
    • Cefta/Ofloxacin AT stündlich in ersten 24 – 48h,
      danach je nach Ansprechen Frequenz tagsüber reduzieren und nachts auf Floxal AS umstellen
  • bei grossen/ multiplen Infiltraten:
    • Cefta/Ofloxacin AT  initial alle 15min. in den ersten 2-3h (zur raschen Aufsättigung), dann stündlich wie oben beschrieben
    • evtl. stationäre Aufnahme je nach Befundgrösse, bei drohender Perforation oder bei Complianceproblemen
  • evtl. zusätzlich Scopolamin 0.25% AT 2x/d bei (ausgeprägtem) VK-Reiz/Reizmiose (schmerzlindernd durch Zykloplegie)
  • evtl. zusätzlich Steroide falls lytischer Prozess mit drohender Perforation
  • systemische Antibiose meist nicht indiziert, kann z.B. bei starker Hornhautausdünnung mit drohender oder akuter Perforation oder bei Sklerabeteiligung nötig sein:
    • Ciprofloxacin 500mg 2x/d (gute Penetration in die Hornhaut, auch bei per oraler Applikation)
  • systemisch Tetrazykline (z.B. Doxycyclin 100mg 2x/d) können bei signifikanter Hornhautausdünnung wegen des Antikollagenaseeffekts verabreicht werden.
  • systemische Antibiose ist indiziert bei potentiell systemischer Beteiligung bei:
    • N. meningitides: Benzylpenicillin i.m., Ceftraxon oder Cefotaxim oder Ciprofloxacin oral
    • H. influencae: orales Amoxicillin mit Clavulansäure
    • N. gonorrhoeae: Ceftriaxon (ein Cephalosporin der 3. Generation)
  • Kontaktlinsen-Karenz!

Verlaufskontrollen

  • Prinzip: tägliche Kontrollen bis Besserung
  • VK nach 1d:
    • Zeichen für Therapieansprechen anamnestisch erheben (Geht es besser? Schmerzen weniger? Augenrötung/reizung weniger?)
  • VK nach 2d:
    • Klinische Zeichen für Therapieansprechen? (Reepithelialisierung?, Abnahme Vorderkammerzellreiz?, bessere Abgrenzung oder Grössenabnahme des Infiltrates?)
      • Falls klinischer Befund eindeutige Besserung zeigt: z.B. Reduktion der antibiotischen Therapie auf 2 stündlich tagsüber, Floxal AS zur Nacht bis zum Erhalt der Resistenzprüfung.
      • Falls keine Besserung: mögliche Ursachen: noch kein Therapieansprechen, Pilzkeratitis, resistente Keime
  • VK nach 3-5d:
    • evtl Therapieanpassung je nach Keimnachweis/ Resistenzprüfung
    • Entscheid zusätzliche Steroidtherapie (kein internationaler Konsens)
      • Ziel: Minimierung der Narbenbildung
      • Voraussetzung: gesicherte Diagnose (nicht bei DD Pilzkeratitis), gesichertes klinisches Therapieansprechen mit Epithelialisierung
      • z.B. Pred Forte 4x/d für eine Woche, mit wöchentlichem ausschleichen
  • weitere VK je nach Verlauf

Quellen

  • EyeWiki Bakterielle Keratitis
  • The Wills Eye Manual: Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease; Nika Bagheri MD, Brynn Wajda MD, et al; Lippincott Williams&Wilkins; 7. Auflage (2016)
  • Kanski’s Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach; Jack J. Kanski MD, Brad Bowling MD; Saunders Ltd.; 8. Auflage (2015)