Akanthamöben-Keratitis

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Klinik

  • langsamer, häufig protrahierter Verlauf; häufig wochenlange Anamnese
  • in der Regel Kontaktlinsen assoziiert (insb. bei Schwimmen mit Kontaktlinsen oder Reinigen unter Hahnenwasser)
    • dendritiforme Hornhautläsionen + Kontaktlinsen = Akanthamöben bis zum Beweis des Gegenteils!
  • Ringinfiltrat + starke Schmerzen bei verpasster/spät gestellter Diagnose
  • evtl. epitheliale Pseudodendriten, evtl. perineurale Infiltrate

Diagnostik

  • Grossflächige Abrasio zur Materialgewinnung mit Hockey-Messer und viel Tetracain (nur wenige Akanthamöben im Epithel), auch therapeutischer Effekt durch Entfernung allfälliger Akanthamöben + Penetration besser
  • evtl. zusätzlich Kontaktlinse einschicken
  • Konfokale Mikroskopie (mit Z-Ring): Zysten?

Therapie

  • Therapiebeginn erst bei gesicherter Diagnose; keine sofortige Therapie nötig!
    • lieber 1-2 Tage warten und nachher konsequente Therapie ohne Unterbruch!
    • Trophozoiten können sich in ca. 48 Stunden in Zysten umwandeln – Zysten viel schwieriger zu therapieren!
  • Zwingend stationäre Aufnahme für Therapie inklusive gute Schmerztherapie! Ambulant keine Chance!
  • vor Therapiebeginn: erneutes grossflächiges Débridement für bessere Penetration der Medikamente
  • Therapieoptionen:
    • Kombination aus
      • Brolene 0.1% AT stündlich tags und nachts für 3 Tage
      • PHMB 0.02% AT stündlich tags und nachts für 3 Tage
        • alternativ zu PHMB: Chlorhexidin AT stündlich
    • dann Frequenz reduzieren auf tagsüber 2-stündlich und nachts 4-stündlich für weitere 4-7 Tage (evtl anderes Reduktionsschema je nach Klinik)
    • dann 3-4x täglich für minimal 4 Monate, meist 6-12 Monate
    • Kombi-Therapie wichtig: Brolene 0.1% AT wirken nur auf Trophozoiten, PHMB / Chlorhexidin wirken auf Trophozoiten und Zysten!
  • evtl. Zykloplegie (Atropin 1% AT 2x/d (je nach Vorderkammer-Reiz))
  • evtl. Flagyl oder Itraconazol oder Ketoconazol p.o. bei fortgeschrittenem Stadium
  • Steroidtherapie kontrovers, da Virulenz der Akanthamöben erhöht wird!
  • Schmerztherapie gemäss WHO-Stufenschema

Verlauf

  • Nach 3 Tagen Austritt nach Hause (klinisch zu diesem Zeitpunkt noch keine Besserung zu erwarten!)
  • mögliche Kontrollintervalle:
    • nach Austritt 1. Nachkontrolle nach 4-5 Tagen (Compliance?)
    • 2. Nachkontrolle nach 10-14 Tagen
    • Weitere Kontrollen alle 2 Wochen
  • Nach 1 Monat: ggf. Medikamente reduzieren
    • Merke: es wird keine wesentliche Veränderung im 1. Monat erwartet
  • Gerötetes Auge im Verlauf:
    • Nebenwirkungen der Tropfen (Brolene wird schlechter vertragen) oder von Amöben-Infektion?
    • überall diffus gestippte Oberfläche: Zeichen dass Patient gut getropft hat
  • Bei Vd. a. Resistenz: Therapie-Frequenz oder Dosierung erhöhen.
  • Bei persistierendem Reiz nach 2 Monaten: DD Immunreaktion gegen zerfallende Akanthamöben
    • tiefes Hornhaut-Stroma mit Gefässeinwachsen?
    • ggf. Steroid-Therapie starten, nur wenn Pat. sehr compliant!
  • Therapie-Dauer: in der Regel 4-6 Monate bis zu 1 Jahr
  • PKP möglichst vermeiden (meist mehrere Transplantate notwendig)
  • Bei Abschluss: Foto und Confo-Scan mit Z-Ring machen zur Dokumentation für potentielles Rezidiv in Zukunft

Quellen

  • EyeWiki Akanthamöben Keratitis
  • The Wills Eye Manual: Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease; Nika Bagheri MD, Brynn Wajda MD, et al; Lippincott Williams&Wilkins; 7. Auflage (2016)
  • Kanski’s Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach; Jack J. Kanski MD, Brad Bowling MD; Saunders Ltd.; 8. Auflage (2015)