Trochlearis-Parese

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Befunde und Diagnostik

  • typ. akuter Beginn einer vertikalen Diplopie ohne Ptosis in Kombination mit einer charakteristischen Kopfposition
  • Kopfneigung und Gesichtsdrehung zur gesunden Seite mit leichter Senkung des Kinns
  • das betroffene Auge steht höher
  • Bielschowsky-Kopfneigetest: bei einer Trochlearisparese ist die Abweichung geringer, wenn der Kopf zur anderen Seite geneigt wird; merke „BOOT = better on opposite tilt“
  • Bei einer Excyclorotation von mehr als 7 Grad ist eine bilaterale Trochlearisparese wahrscheinlich

3 Step Test

  • Hypertropie durch Schwäche eines Augenmuskels: Welcher Muskel ist betroffen?
  • 1. Step: Welches Auge steht höher in Primärposition?
  • 2. Step: Zunahme der  Hypertropie bei Blick nach links oder rechts?
  • 3. Step: Zunahme der Hypertropie bei Kopfneigung nach links oder rechts?
  • Beispiel für Trochlearis-Parese rechts
  • 4. Step: Double Maddox Rod Test
    • Bestätigung und Ausmessung von Torsion
    • unilateral: typischerweise <10° Exzyklorotation
    • bilateral: typischerweise >10° Exzyklorotation
  • 5. Step: Test in liegender und sitzender Position
    • bei V.a. Skew-Deviation: Abnahme der Deviation in liegender Position
      • wichtig, da Skew-Deviation fast nie benigne: V.a. Fossa posterior Läsion!
    • bei Trochlearis-Parese: kein Unterschied zwischen liegender und sitzender Position

Bilaterale Trochlearis-Parese

  • in primärer Position oft ohne sichtbare Deviation
  • „Reversing“ Hypertropia 1 : rechtes Auge höher bei Blick nach links, linkes Auge höher bei Blick nach rechts
  • Double Maddox Rod Test mit >10° Exzyklorotation
  • V-Phänomen-Esotropie: bei Blick nach unten Zunahme des Schielens!
    • deshalb automatisch leichte Senkung des Kinns
  • bilateral positiver Bielschowsky-Kopfneigetest
  • CAVE: schwierig zu erkennen: Bei Trauma immer daran denken! Bildgebung!

Ursachen

  • Trauma: häufig bilateral
  • vaskuläre Läsionen (häufig bei Diabetes und arterieller Hypertonie)
  • kongenital
    • häufig erste Symptome bei Dekompensation im Erwachsenenalter
    • typischerweise mit hoher vertikaler Fusionsbreite (>10 Prismendiopter)
    • alte Fotos anschauen: Kopfzwangshaltung?
  • idiopathisch
  • demyelinisierend
  • selten: Riesenzellarteriitis, Tumor, Hydrozephalus, Aneurysmen

Vorgehen bei isolierten Trochlearis-Paresen

  • bei Pat. > 50/60 Jahren mit bekannten kardiovaskulären Risikofaktoren:
    • vorerst abwartendes Prozedere bei sehr wahrscheinlicher mikrovaskulärer Ätiologie (ist typischerweise nicht schmerzhaft)
    • Ausschluss Riesenzellarteriitis (klinisch) -> bei Verdacht: Blutentnahme (Blutbild, CRP, BSG)
    • in der 1. – 2. Woche nach Ereignis ist eine Verschlechterung des Befundes möglich, danach sollte es zu einer Besserung kommen
    • bei Zunahme der Parese nach 6 – 8 Wochen -> MRI Schädel planen (bei Trochlearisparese Indikation für Bildgebung eher grosszügiger als bei Abducensparesen stellen, da öfters nicht mikrovaskulär bedingt)
    • bei ausbleibender Besserung nach ca. 3 Monaten -> MRI Schädel planen
  • bei jungen Pat. <50/60 ohne bekannte kardiovaskulären Risikofaktoren:
    • MRI Schädel zeitnah (innert 1 Woche, nicht notfallmässig) planen
  • bei N.IV-Parese und Zoster ophthalmicus
    • MRI Schädel Angio inkl. black blood Sequenzen durchführen mit Frage nach zerebraler Vaskulitis (denn wenn letzteres bestätigt würde, ist eine intravenöse antivirale Therapie indiziert!)
  • bei N. IV-Paresen in Kombination mit anderen neurologischen Symptomen oder bei kombinierten Hirnnervenparesen
    • Pat. zur Weiterabklärung notfallmässig zu den Neurologen schicken

Hess-Weiss-/ Tangentenskala-Untersuchung

  • einfacher guter Test, gibt Hinweise auf Art der Parese
  • ca. ab dem 6. Lebensjahr möglich
  • Voraussetzung ist ein normales Binokularsehen
  • rot eingezeichnet = rechtes Auge
  • blau eingezeichnet = linkes Auge
  • 1 Häuschen beim Hess-Weiss entspricht 5 Prismendioptrien, bei der Tangentenskala 5°
  • Trochlearis-Parese links

Quellen